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放射治疗是利用射线治疗癌症的一种临床手段。放疗的目的就是最大限度的将放射剂量集中到靶区，提高肿瘤的局部控制率，同时减少周围正常组织和器官的损伤，从而达到根治疾病、延长生命和提高生存质量的目的。经过 100 多年的发展，放射治疗也已跨入到以调强放射治疗 IMRT 为主流的精确放疗时代。精确放疗旨在常规放疗基础上通过精确的肿瘤定位，精确的计划设计和剂量计算以及在治疗机上精确执行的一种全新的肿瘤放疗技术。

精确放疗克服了普通放疗中的诸多不足，可以得到更精确的靶区定位，更贴合靶区的剂量分布，但同时对放疗技术的实施提出了更高的要求。再先进的治疗技术、再完美的计划，只有得到最大程度的准确执行才有意义。相关文献表明，放疗执行过程中产生的摆位误差会严重影响放疗的准确度和疗效。控制摆位过程中的误差对肿瘤局部控制率具有重要的意义。

结合日常工作所见，以下分享一下放疗计划执行过程中遇到过的一些摆位误差问题及感悟，抛砖引玉，希望集思广益寻求出切实可行的临床改进方案以减少摆位误差,提高放疗的精确度。

一、系统误差

• 加速器：机械等中心的位置和精度，照射野特性等

• 治疗床：横向、纵向、垂直及床角运动范围精度

• 激光定位灯精度
  
  

系统误差的检测和校正工作主要由物理师完成，与技术人员日常工作比较密切的主要是每日晨检项目精度、治疗床和激光定位灯精度，日常工作中应进行每日晨检，发现偏差及时与物理师联系，进行检测和校对，确保各项指标达到标准后再进行治疗。

2、 体位固定装置精度

目前科室比较广泛采用的体位固定技术主要是采用低温热塑膜和固定底板（图）相结合的方式，特殊体位如驼背、平躺困难者，活动度比较大的四肢部位病变还可以采用真空垫、固定底板和热塑膜三者相结合的方式。

其中固定底板一般只能利用一根卡条将底板底部卡孔与治疗床卡槽相固定，上端无固定手段，导致底板近头部端左右活动度大。尤其对于近头部病变和体部较长靶区，会存在一定的旋转误差。

因此，模具制作前，一定要保证底板的竖直，具体可参照激光线在板的头顶部和床面上人为标记中线位置。

另一方面，由于体板头部无固定，病人躺下时头颈部活动度较大，摆位完全依赖于体表标记线，因此对于靠近上胸部的病变比如食管中上段不建议采用体板进行体位固定，体板应多适用于腹部病变；真空垫与治疗床之间缺乏有效的固定措施，活动度大，因此在定位阶段一定要人为准确标记真空垫在进出、左右方向与治疗床面的相对位置，摆位前，一定要确保真空垫位置的准确性。

同时，在整个治疗疗程周期内，要防止其因漏气变形影响治疗精度；热塑膜与体表的贴合度容易受到病人体型影响，如果治疗过程中患者身体变瘦或变胖，膜上复位标记线位置会偏移，引起较大治疗误差。

对于上述问题，发现较大偏差应及时与责任医师沟通，寻求合适的解决方案。

二、随机误差

1、体表定位标记线偏差

体表定位标记线是实施放疗计划时进行摆位的主要参考标准，对放疗执行的精准性至关重要。放疗过程中存在各种因素影响体表标记线的位置。

重复画线误差：受皮肤的新陈代谢，汗液的侵蚀等原因，体表标记线一般维持一周左右就会变淡或者消失，在整个治疗过程中，需要医生重复画线，增加了标记线的人为画线误差。

患者自身因素：心理恐慌导致的呼吸幅度过大和肢体僵硬；身体健康状况欠佳不能长时间保持同一体位（不能保持双手抱肘置于额头，头部不自主偏向一侧)；体型的变化以及衣物的松紧程度等。以上都会造成皮肤、皮下脂肪层及肌肉组织不同程度的牵拉，造成体表标记线的偏移，增加摆位的不确定性。

因此，为了最大限度的减少体表标记线的偏差，放疗过程中需要加强对患者放疗注意事项的宣教及对体表标记线的重视，消除患者放疗时的紧张情绪，嘱患者在放疗期间身心放松平静呼吸，加强营养保持体重，着舒适宽松衣物，体位重复性差者，平时注意进行体位训练，必要时与医生沟通，重新选择体位固定方式。

2、分次治疗时靶区解剖位置的变化

受呼吸、器官运动、周围正常组织和器官形态的改变(膀胱、直肠等的充盈程度)以及肿瘤自身的增长和消退影响，每次治疗时靶区的位置都会发生一定的变化。

对于分次剂量较大、受呼吸运动影响比较显著的病变（如肺癌、肝癌等），目前我科采用的是医科达厂家的 BodyFix 被动加压技术来限制肺部，膈肌等的运动幅度从而减少靶区位置的偏移，同时结合 4D—CBCT 图像引导技术，使分次内靶区的运动均在治疗区范围内。由于比较耗时，此技术目前在我科多用于肺部 SBRT 病例，较少在常规分次治疗中开展。

对于受膀胱和直肠形态影响较大的盆腔病变，如宫颈癌，前列腺癌等，目前采用的仍是患者自主憋尿，直肠排空的状态。综合本科室以往临床位置验证数据，误差较大，一般需要进行二次摆位。考虑采用膀胱容量测定技术进行定量分析，从而进一步减少膀胱形态对靶区位置的影响。

3、技师主观摆位因素和技术水平

技师作为放疗计划的主要执行者，需要有高度的责任心和耐心，严格执行体位固定一般规范及个体化差异要求，确保体位的一致性。同时熟练掌握主流图像引导技术CBCT的操作技巧和技能，对摆位误差严格把关，在每次位置验证时，对容差范围以内的摆位误差予以应用，并综合以往位置验证的摆位误差在下次治疗时予以校正。如位置验证过程中发现摆位误差过大，需及时与责任医师沟通，必要时需每次治疗前行cbct位置验证或寻求解决方案。

参考文献：

• [1]Goitein M. Calculation of the uncertaintyin the dose delivered during radiation therapy. Med Physical 12:608~612,1985
• [2]]GoiteinM,Busse J. Immobilization error: some theoretical considerations. Radiology  117:407 ~ 412 1975
• [3]胡逸民.肿瘤放射物理学.北京：原子能出版社，1999.
• [4]孙新臣，孙向东，马建新.肿瘤放射治疗技术学.南京：东南大学出版社，2015.9